Vlinderstichting.nl

Inschrijven Landelijke Dag

Schrijf je in voor de Landelijke Dag van De Vlinderstichting op zaterdag 2 maart 2019.

Hoeveel mensen wilt u aanmelden?
Voornaam:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Man/vrouw:
man  vrouw
Wij willen graag iets meer over u weten! (meerdere antwoorden mogelijk)
ik ben donateur
ik kijk naar dagvlinders
ik kijk naar nachtvlinders
ik kijk naar libellen
Organisatie:
Straat en nummer:
Postcode:
Plaats:
Land:
Telefoon:
Email:
Herhaal e-mailadres:
Ik wil:
 geen lunch (deelname kost € 9,50)
 een standaard lunch (deelname kost € 17,00)
 een vegetarische lunch (deelname kost € 17,00)

Machtiging:

  Ik machtig hierbij De Vlinderstichting tot het afschrijven van een bedrag van €
9,50 
van mijn onderstaande bankrekening, voor de kosten van deelname aan de Landelijke Dag van De Vlinderstichting op 2 maart 2019.
Bankrekening (IBAN):
BIC van bank:
Rekeninghouder: